RELEVANCIA DEL TRS TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO EN CARDIOLOGÍA; DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

En el marco de las Jornadas Cardiovasculares de la SEMERGEN Sociedad de Medicina de Familia, se presentará la conferencia RELEVANCIA DEL TRS TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO EN CARDIOLOGÍA; DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”. La conferencia la presentará el Dr. Pedro Mayoral Ortodoncista Experto en el Tratamiento de los Trastornos Respiratorios del Sueño con Dispositivos de Avance Mandibular DAM

Tradicionalmente, los trastornos respiratorios del sueño (TRS) que incluyen ronquido, síndrome de resistencia de la vía aérea y el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) ha sido una enfermedad típicamente neumológica, olvidada en muchas ocasiones por el cardiólogo. Sin embargo, en los últimos años se ha ido conociendo su importancia e interrelación con otras entidades cardiovasculares, y ha sido implicada en la patogenia de la Hipertension Arterial HTA, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y el ictus, así como en la aterosclerosis y la fibrilación auricular (Hoffman M, Bybee K, Accurso V, Somers VK. Sleep apnea and hypertension. Minerva Med. 2004;95:281-90). La asociación entre TRS y enfermedad cardiovascular fue puesta de manifiesto por primera vez en estudios observacionales en pacientes roncadores, donde se observaba un incremento de los eventos cardiovasculares. Posteriormente, en otros trabajos se ha demostrado una clara relación entre la presencia y la severidad del SAOS con la HTA y el aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular (Lattimore JD, Celermajer D, Wilcox I. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1429-37).

Los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) se han observado en el 36% de los pacientes con Hipertension Arterial (HTA) esencial y en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se estima en torno al 50% (Hoffman M, Bybee K, Accurso V, Somers VK. Sleep apnea and hypertension. Minerva Med. 2004;95:281-90). En un artículo publicado por la European Respiratory Society en Diciembre de 2010 (Outcomes of OSA and indications for different therapies P. Lévy, J-L. Pépin; 2011 European Respiratory Society), se resaltó las consecuencias de los trastornos respiratorios como los ronquidos sobre la salud: hipertensión, problemas cardiovasculares, diabetes y se propusieron las alternativas efectivas y reales de tratamiento que incluyen mascarilla de presión CPAP, Dispositivos de avance mandibular DAM y Cirugía. En otro trabajo publicado en 2006 se concluyó que en los pacientes con SAOS, el Indice de Apnea e Hipoptnea (IAH) se mostró como el factor predictivo independiente más importante de las cifras de presión arterial. Tratar los ronquidos y los trastornos respiratorios del sueño como la apnea SAOS mejora la salud y la calidad de vida, permite un descanso adecuado y reduce los riesgos graves para la salud como hipertensión, diabetes y problemas cardiovasculares. Las alternativas de tratamiento propuestas son CPAP (mascarilla de aire a presión), DAM  ( dispositivos de avance mandibular ) y Cirugía (Trastornos respiratorios durante el sueño en pacientes con hipertensión arterial de difícil control. M.A. Martínez García, Archivos de bronconeumología: Vol. 42, Nº. 1, 2006 , págs. 14-20)

Uno de los principales estudios que analizó dicha asociación incluyó aproximadamente a 6.000 pacientes y mostró una mayor prevalencia de HTA en pacientes con SAOS (Nieto FJ, Young TB, Link B, Shahar E, Samet JM, Redline S, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study: Sleep Heart Health Study. JAMA. 2000;283:1829-36 ). De hecho, en el Wisconsin Sleep Cohort Study se puso de manifiesto que la presencia de SAOS se asocia con 3 veces más riesgo de desarrollar HTA en el futuro (4 años de seguimiento) (Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000;342:1378-84). Otro estudio recoge una relación lineal entre HTA y severidad del SAOS, de tal manera que por cada episodio de apnea extra por hora aumenta el riesgo de HTA en un 1% (Lattimore JD, Celermajer D, Wilcox I. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1429-37).

La prevalencia de SAOS es elevada en pacientes con HTA resistente a tratamiento farmacológico convencional (Gil B, Gómez FJ, Soto JA. Hipertensión refractaria. Obesidad y síndrome de apnea del sueño. Hipertension. 2005;22:133-8). Se calcula que el 40% de los pacientes con HTA resistente presenta SAOS (Robinson GV, Stradling JR, Davies RJ. Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and hypertension. Thorax. 2004;59: 1089-94). El tratamiento del SAOS puede mejorar el control tensional en estos pacientes.

El SAOS representa la forma más común de trastorno respiratorio del sueño y se caracteriza por episodios recurrentes de cese del flujo aéreo respiratorio provocado por el colapso inspiratorio total (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía aérea superior durante el sueño, con el consiguiente descenso de la saturación sanguínea de oxígeno (Stradling JR, Davies RL. Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome: definitions, epidemiology, and natural history. Thorax.2004;59:73-88). Los períodos de apnea pueden ser repetitivos y prolongados durante la noche, y en algunos pacientes pueden sobrepasar el minuto de duración. Estas fases producen una estimulación simpática, alteraciones en la presión intratorácica, hipoxia e hipercapnia plasmática que, de forma secundaria, provocan una constricción arteriolar pulmonar y sistémica con elevación de las cifras de PA en esta localización, así como un aumento de la poscarga (estrés de la pared cardíaca) (Mattei A, Tabbia G, Balde S. Diagnosis of sleep apnea. Minerva Med. 2004;95:213-31). Los continuos períodos de apnea favorecen el desarrollo de hipoxemia grave e hipercapnia que, a largo plazo, pueden conducir a una insuficiencia respiratoria global. Estos trastornos serán los causantes del mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en estos pacientes, incluida la mayor incidencia de arritmias cardíacas durante las fases de apnea (paro y bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular de segundo grado, fibrilación/aleteo auricular, etc.). Asimismo, se han descrito cambios inmunológicos y vasculares en los pacientes con SAOS, como el aumento en la activación plaquetaria y en las moléculas de adhesión (ICAM-1, E-selectina, etc.), lo que favorece la interacción y la migración de los leucocitos circulantes con las células endoteliales (uno de los estadios iniciales en la patogenia de la aterosclerosis) (Wieber S. The cardiac consequences of the obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Mt Sinai J Med. 2005;72).

La prevalencia de los TRS es muy elevada: Ronquido 40% de la población mayor de 40 años, y SAOS se estima que afecta al 5% en la población > 40 años y aumenta a medida que se incrementa la edad del paciente (el 10% en la población > 65 años)11. El principal síntoma del paciente con SAOS es el ronquido nocturno, acompañado de fases de apnea a pesar del esfuerzo ventilatorio del tórax y abdomen. Tras ello, el silencio de la apnea se rompe con un ronquido estertoroso que refleja el restablecimiento de la permeabilidad de la vía aérea. Los gases respiratorios sanguíneos se normalizan, el sueño se recupera y se reinicia así un ciclo que se repite múltiples veces cada noche (Álvarez-Sala JL, Calle M, Fernández JM, Martínez R, Rodríguez JL. Apnea obstructiva del sueño. Inf Ter Sist Nac Salud. 1999;23 121-31). La reiteración de los despertares subconscientes al final de cada apnea da lugar a la fragmentación del sueño y a la dificultad de conciliar un descanso profundo y reparador. Ello origina importantes manifestaciones neuropsiquiátricas, como la somnolencia diurna excesiva que, en grados más intensos, llega a ser causa de incapacidad laboral y accidentes de tráfico, cefalea persistente, pérdida de memoria, deterioro intelectual y dificultad de concentración, irritabilidad e incluso impotencia sexual.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se basa en la realización de una polisomnografía con seguimiento continuo durante el sueño de la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca, la estadificación del sueño mediante electroencefalograma, el flujo aéreo, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular mandibular mediante electromiografía, la posición durante el sueño y los movimientos del tórax y abdomen. La integración e interpretación de todos estos datos es utilizada para establecer el diagnóstico y la severidad del SAOS. El índice apneahipopnea (número de eventos obstructivos por hora) es el parámetro mas comúnmente utilizado para cuantificar el SAOS: SAOS ligero, 5 a 10 eventos/h; moderado, 15 a 30 eventos/h; y severo, > 30 eventos/h.

SAOS e hipertensión arterial

A pesar de la extensa investigación, los mecanismos por los que el SAOS induce HTA no son perfectamente conocidos. Son diversos los mecanismos que se han implicado en la asociación entre SAOS e HTA (Wolk R, Shamsuzzaman A, Somers V. Obesity, sleep apnea, and hypertension. Hypertension. 2003;42:1067-74):

  • aumento de la activación simpática mediada por quimiorreceptores con vasoconstricción periférica durante las fases de apnea;
  • activación del eje reninaangiotensina-aldosterona con mayores valores de angiotensina II y aldosterona;
  • generación de radicales libres de oxígeno durante los períodos intermitentes de hipoxia y posterior reoxigenación;
  • aumento en los valores y los marcadores de inflamación (interleucina 6, factor de necrosis tumoral alfa y proteína C reactiva);
  • disfunción endotelial,
  • coexistencia e interacción con la obesidad (el 50% de los varones obesos presenta SAOS), junto con la elevación en los valores plasmáticos de leptina (que ejerce un efecto presor) e hiperinsulinemia.

Por desgracia, la mayor parte de los individuos con TRS y enfermedad cardiovascular permanece sin

diagnosticar. Por ello, en todos los pacientes con HTA, obesidad o insuficiencia cardíaca, el cardiólogo debe preguntar sistemáticamente sobre síntomas de Ronquido y SAOS y remitirlos a una unidad de referencia para estudio del sueño si son sintomáticos.

Tratamiento

El tratamiento es multifactorial y se basa en:

  • la adopción de medidas generales, como es el abandono del tabaquismo y el alcohol y la pérdida de peso
  • la aplicación durante el sueño, a través de una mascarilla nasal, de una presión positiva continua a lo largo de todo el ciclo respiratorio (CPAP), evitando de esta manera el colapso de las vías respiratorias superiores19.
  • los dispositivos de avance mandibular (DAM)

El tratamiento con DAM o CPAP mejora la fragmentación y la calidad del sueño, atenúa los cambios hemodinámicos causados por el SAOS y puede disminuir los valores plasmáticos de leptina y la activación simpática, junto con una potencial mejora de la disfunción endotelial y un aumento del óxido nítrico. Con ello se consigue una reducción ligera de la PA, el riesgo potencial de ictus y otras complicaciones cardiovasculares, así como una mejora de la calidad de vida de estos pacientes. Los investigadores Durán-Cantolla J, Barbé F.  han demostrado que el tratamiento con CPAP durante al menos 5 o 6 horas durante la noche, mejora la hipertensión arterial ya que reduce sus cifras. Concluyen que el tratamiento con CPAP produce un efecto significativo en la reducción de la presión arterial. (Durán-Cantolla J, Barbé F. Continuous positive airway pressure (CPAP) as a treatment for systemic hypertension in subjects with obstructive sleep apnoea: a randomised, controlled trial. British Medical Journal.  2010)

El descenso de las cifras tensionales con la CPAP ha mostrado un efecto llamativo en las cifras de PA. Así, Borgel et al20, en un estudio realizado en 540 pacientes consecutivos con SAOS moderado-severo, demostraron un descenso significativo de la PA, tanto sistólica (PAS) como diastólica (PAD), mediante la CPAP, especialmente en pacientes con valores basales más elevados y en los que no recibieron tratamiento farmacológico antihipertensivo, confirmando esa asociación entre SAOS e HTA (Börgel J, Sanner BM, Keskin F, Bittlinsky A, Bartels NK, Büchner N, et al. Obstructive sleep apnea and blood pressure. Am J Hypertens. 2004;17:1081-87.). Dhillon et al demostraron una reducción de 11,2 mmHg en la PAS y de 5,9 mmHg en la PAD en una serie de pacientes hipertensos tratados con CPAP durante 1 año, lo que debe traducirse en una disminución en el riesgo cardiovascular de estos pacientes(Dhillon S, Chung S, Fargher T, Huterer N, Shapiro C. Sleeep apnea, hypertension, and the effects of continuous positive airway pressure. Am J Hypertens. 2005;18:594-600) .

CPAP

El tratamiento recomendado en pacientes con Apnea Moderada o Severa es el CPAP. Es por esto que los médicos especialistas en sueño prescriben CPAP, el tratamiento con presión positiva de aire a través de una mascarilla. Sin embargo, a muchos de los pacientes les resulta incomodo o insoportable.

DAM

El tratamiento de elección para el Ronquido, el Síndrome de Resistencia de la Vía Aérea y la Apnea Leve a Moderada, es el Dispositivo de Avance Mandibular DAM. Los estudios científicos así lo demuestran y las principales sociedades médicas lo constatan en sus protocolos clínicos. Las sociedades médicas recomiendan el uso de Dispositivos de Avance Mandibular como el Lirón para el tratamiento de ronquido y apnea leve a moderada, y como alternativa al CPAP en apneas severas, convirtiendo al dispositivo DAM en una alternativa más atractiva. En estos casos se debe utilizar el Dispositivo de Avance Mandibular, tal y como recomiendan todos los protocolos, con control médico por parte del especialista en medicina del sueño.

Lirón:

Un equipo Español de Especialistas en Ortodoncia, encabezado por el Dr. Pedro Mayoral, ha desarrollado un dispositivo de avance mandibular especial que mejora la respiración durante la noche, ya que evita el bloqueo de las vías respiratorias y, por tanto, el ronquido, además de la apnea del sueño. Tras 10 años de investigación ha patentado el dispositivo de avance mandibular en España bajo el nombre de Lirón, tratamiento para el problema del ronquido hasta su total desaparición. Este dispositivo está avalado por  el Hospital Ruber Internacional, el Instituto de Investigación del Sueño (IIS),  la Fundación Jiménez Díaz, European Academy of Dental Sleep Medicine y la American Academy of Dental Sleep Medicine

El Lirón es un dispositivo de avance mandibular, intraoral y de fácil adaptación con resultados muy positivos tanto en la adaptación por parte de los pacientes como en la efectividad clínica. Lirón no solo soluciona el problema de los ronquidos sino que proporciona un descanso de calidad que va a evitar las consecuencias perjudiciales derivadas de los trastornos respiratorios del sueño.

Los resultados de las investigaciones realizadas con el dispositivo Lirón han sido presentadas en el Congreso Nacional de la Sociedad Española del Sueño, y la Sociedad Europea de Investigaciones del Sueño.

Indicaciones de uso de los Dispositivos de avance mandibular Lirón

Basados en la evidencia científica y en las recomendaciones internacionales, las indicaciones de uso de los dispositivos de avance mandibular del tipo Lirón en el tratamiento de los síndromes respiratorios obstructivos del sueño son:

1.Los DAM – Lirón están indicados como primera opción en:

  • ronquido,
  • síndrome de resistencia de la vía aérea,
  • apnea leve a moderada AHI < 25 sin síntomas asociados,
  • BMI < 30
  • buena dentición

2. En pacientes con apnea AHI > 25 es una alternativa al CPAP
3. Esta indicado en pacientes que no toleran el CPAP
4. Es necesario un diagnostico dental, oral y funcional
5. Es recomendable seguir un procedimiento interdisciplinario de diagnostico y seguimiento
6. Debe ser realizado por un ortodoncista especializado

Indicaciones y recomendaciones de sociedades médicas internacionales.

En 2005, la American Academy of Sleep Medicine (AASM) publicó recomendaciones sobre la indicación y uso de dispositivos de avance mandibular en el tratamiento de los síndromes respiratorios obstructivos del sueño ( American Academy of Sleep Medicine (2006) An American Academy of Sleep Medicine report. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances: an update for 2005. Sleep 29:240–243). La German Society of Dental Sleep Medicine (DGZS) redactó un document sobre indicaciones de uso de los dispositivos (Position paper on the use of mandibular advancement devices in adults with sleep-related breathing disorders Sleep Breath (2007) 11:125–126)

La revista médica más importante del mundo publicó un artículo sobre dispositivos de avance mandibular. Se han diseñado varios tipos de dispositivos para tratar la apnea obstructiva, la mayoría son hechos a medida y modifican el espacio de la vía aérea faríngea. Este tratamiento es efectivo aunque basados en la evidencia científica es una alternativa válida de tratamiento (The New England Journal of Medicine, Clinical Practice, Obstructive Sleep Apnea. W. Ward Flemons 2002, M.D ).

La efectividad clínica de esta opción terapéutica ha sido documentada por numerosos estudios científicos. La importancia clínica de esta alternativa de tratamiento esta siendo constantemente reforzada por datos relevantes sobre su validez. La efectividad de los dispositivos de avance mandibular en el tratamiento de las alteraciones respiratorias obstructivas ha sido documentada por Cochrane Collaboration al más alto nivel de evidencia científica (Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J (2006) Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev, CD004435).

Acerca de lironronquido

Odontólogo 1989 Especialista en Ortodoncia 1991 Doctor en Odontología Universidad Complutense Madrid 2003 Profesor de Ortodoncia Departamento de Odontología Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Europea de Madrid 1998-2007. Miembro Fundador de la AMADE Asociación de Malformaciones Dentofaciales Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia, Sociedad Europea de Ortodoncia, Sociedad Iberoamericana de Ortodoncia, American Asociation of Orthodontists, World Federation of Orthodontists. Especialista en Trastornos Respiratorios del Sueño, Tratamiento con DAM Dispositivos de Avance Mandibular. Ortodoncista experto en Dispositivos de Avance Mandibular del Instituto de Investigaciones del Sueño. Ortodoncista del Programa de Medicina del Sueño, Servicio de Neurología, Hospital Ruber Internacional. Miembro de la Sociedad Española del Sueño SES, Sociedad Española de Medicina General y de Familia SEMERGEN y Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño. Miembro de la European Sleep Society y American Sleep Association.
Esta entrada fue publicada en CPAP, Diabetes, Dispositivo avance mandibular, Hipertension, Ronquido y etiquetada , , , . Guarda el enlace permanente.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s